Adhésion au club - Saison 2023-2024

Adhésion

Prénom * :

Nom * :

Sexe * :

Email * :

Adresse * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Lieu de naissance * :

Département de naissance * :

Ville de naissance * :

Pays de naissance * :

Ville de naissance * :

Certificat médical ** :

Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé permettant d'être dispensé de certificat médical.

Note : Vous pourrez ajouter le fichier plus tard si vous n'êtes pas en mesure de nous le fournir immédiatement

Choisir un fichier

Date du certificat médical * :

Droit à l’image * :

Pointure * :

Taille vêtement * :

Date de naissance parents 1 * :

Code postal lieu de naissance parent 1 * :

Lieu de naissance parent 1 * :

Date de naissance parents 2 * :

Code postal lieu naissance parent 2 * :

Lieu de naissance parent 2 * :

Pièce d'identité ** :

Note : Vous pourrez ajouter le fichier plus tard si vous n'êtes pas en mesure de nous le fournir immédiatement

Choisir un fichier

Parent 1

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Parent 2

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Informations complémentaires * :

Veuillez recopier le code * :

Adhésion au club - Saison 2023-2024

Adhésion

Parent 1

Parent 2

Suivez nous sur

US SENS DE BRETAGNE